Navn

CPR-nummer

Civilstand CivilstandUgiftGiftEnke/EnkemandSkiltSamlevende

Adresse

Ægtefælles navn

Ægtefælles CPR-nummer

Medlem af Den Danske Folkekirke Medlem af Den Danske FolkekirkeJaNej

Andet trossamfund

Ved min død ønsker jeg at blive Ved min død ønsker jeg at bliveBegravesBisættesAndet

Højtideligheden ønskes afholdt af

Der ønskes ingen højtidelighed Der ønskes ingen højtidelighedJaNej

Præstvalg (hvis muligt)

Gravsted ønskes Gravsted ønskesAlmindeligt gravstedAnonymt gravstedPlæne med stenAske strøs over åbent havAndet

Gravsted haves allerede

Jeg har oprettet testamente Jeg har oprettet testamenteJaNej

Testamente opbevares hos

Jeg ønsker smykker med

Jeg ønsker en udsyngningsceremoni Jeg ønsker en udsyngningsceremoniJaNej

Sang-/salmeønsker

Følgende salmer ønskes sunget

Blomsterhandler

Jeg holder af følgende blomster

Farver

Mindesamvær MindesamværJaNejAndet

Solosang/musikinstrument ved mindesamvær

Specielle ønsker til ceremonien

Ved min død bedes henvendelse rettet til

Dato

Underskrift